企业名称

统一社会

信用代码

成立日期

住    所

营业期限

经营场所

注册资本（万元）

经营方式

□批发 □零售 □批零兼营 □为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务 

邮编

库房地址

经营范围

分类目录2002版：

分类目录2017版：

人员情况

姓名

身份证号

学历

职称

从业经历

法定代表人

不填

企业负责人

不填

质量负责人

不填

联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件

企业人员

情    况

人员总数（人）

质量管理人员（人）

售后服务人员（人）

专业技术人员（人）

经营场所

面积

总面积

（㎡）

常温区面积

（㎡）

阴凉区面积

（㎡）

冷藏区容积

（m³）

库 房 面 积   

（如有）

总面积

（㎡）

常温库面积

（㎡）

阴凉库面积

（㎡）

冷库容积

（m³）

经营场所及

库房条件简述

经营场所条件（包括用房性质、设施设备等）情况说明

库房条件（包括环境控制、设施设备等）情况说明

 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）                                   （企业盖章）            

 年 月 日